Inschrijven en wijzigen

 

Bent u nieuw bij deze apotheek? Dan kunt u zich door onderstaand formulier in te vullen, aanmelden als nieuwe klant bij deze apotheek. Wilt u alleen een adreswijziging doorgeven dan kan dat ook hier. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Geeft u toestemming voor het delen van uw medicatiegegevens met andere zorgverleners via het LSP? Zie www.ikgeeftoestemming.nl voor meer informatie.